Ki-Anne: praktijk voor supervisie en shiatsu te Amsterdam    
 


Om een persoonlijk account te creëren vragen we je in het formulier hieronder een aantal gegevens te verstrekken. Na activering van je account kun je je gegevens altijd wijzigen. Je naam- en adresgegevens en je emailadres zijn benodigd voor het kunnen boeken van behandelingsafspraken en het achteraf versturen van facturen.

 

Account maken

Aanhef: *

Voornaam: *

Tussenvoegsels:

Achternaam: *


Emailadres: *


   

Toegestane schrijfwijzen:

  • 0201234567
  • 020-1234567
  • +31201234567
  • +31-20-1234567

Telnr.:

Mob. telnr.: *


Land: *

   

Alleen voor adressen in Nederland:
Vul een geldige combinatie van postcode en huisnummer in. De bijbehorende straatnaam en woonplaats worden opgehaald en ingevuld. Zo nodig kunnen deze handmatig gecorrigeerd worden.

Postcode: *

Huisnr. en evt. toev.: *

Straatnaam: *

Evt. aanv. adresinfo:

Woonplaats: *


Interessegebied(en): *

Waar ken je ons van?: *


   

Vereiste invoer:

  • min. 8 en max. 24 tekens
  • min. 1 cijfer [0-9]
  • min. 1 kleine letter [a-z]
  • min. 1 grote letter [A-Z]
  • min. 1 van deze tekens:
    ~ ! # $ % ^ & * ( ) - _ + =

Nieuw wachtwoord: *

Herhaal het wachtwoord: *


Acceptatie van de gebruiksvoorwaarden

Google reCAPTCHA



Copyright 2019